A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
julgou ser possível incluir neto de segurada titular como seu dependente em
contrato de seguro de saúde anterior à Lei 9.656/98, bem como cobrir
contratualmente as lesões oriundas da cardiopatia de natureza congênita que
acomete a criança.
A titular do seguro firmou acordo com a Bradesco Saúde em
1993, indicando como dependentes suas três filhas. Em 1998, entrou em vigor a
Lei 9.656, que mudou as regras sobre contratos de saúde.
Em razão das mudanças, os consumidores deveriam fazer
opção expressa pela manutenção de seus contratos conforme a ordem anterior à
lei ou pelo novo regulamento.
Em 2006, uma das filhas da titular teve filho com
cardiopatia congênita, que necessitou de cirurgias para correção da má-formação
logo após o nascimento.
Cláusula abusiva
A Bradesco se negou a cobrir o tratamento e moveu ação
para que se reconhecesse a impossibilidade de cobertura de despesas com doenças
congênitas de neto de segurada titular do contrato.
Ao julgar os pedidos da seguradora e da segurada, o juízo
de primeiro grau concluiu pela possibilidade de inclusão do menor como
dependente da titular do plano de saúde e afirmou ser abusiva a cláusula
contratual que excluiu da cobertura a doença de formação congênita do neto. A
decisão afastou, porém, a configuração de danos morais.
Inconformada com a decisão, a Bradesco ingressou com
recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que, ao apreciar o caso,
entendeu não ser possível a inclusão do menor como dependente. A segurada
também recorreu, pedindo o reconhecimento de danos morais, mas seu recurso foi
considerado prejudicado em vista da decisão na apelação da seguradora.
Tal entendimento motivou a segurada a entrar com recurso
especial no STJ.
Mudança na lei
O contrato em questão foi realizado entre as partes em
1993. Nele, lembrou o ministro Paulo de Tarso Sanseverino, havia cláusula
contendo possibilidade de inclusão de “qualquer pessoa” como dependente.
Com a entrada em vigor da Lei 9.656, em 1998, todos os
segurados com contrato firmado anteriormente foram incentivados a se adaptar ao
novo regramento. No artigo 35, parágrafo 5º, a lei previu que “a manutenção dos
contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo,
devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos,
permitida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência
de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros”.
Para os ministros da Turma, a restrição imposta pela lei
não atinge a segurada, já que “a adaptação do contrato ao novo sistema depende
de expressa concordância do consumidor, que deve optar por manter seu contrato
nos moldes anteriores ou se submeter à nova regulamentação, com os ajustes
respectivos”.
O direito de opção, porém, não foi dado à segurada. Dessa
forma, de acordo com a Turma, seria “inadmissível” permitir que tal restrição
fosse imposta ao seu contrato de saúde.
Afastada a restrição, os ministros entenderam que as
disposições que regiam o contrato permanecem “plenamente vigentes”. Daí porque
ser “perfeitamente possível” admitir o neto da titular como seu dependente no
seguro de saúde.
Cobertura
O contrato firmado estabelecia que as lesões decorrentes
de má-formação congênita estariam excluídas da cobertura do seguro. Porém, o
próprio contrato elencou exceções à exclusão.
Nas exceções, a seguradora estabeleceu que ficaria
“automaticamente coberto, independentemente de inclusão, o filho de segurada
nascido na vigência do seguro, pelo período de 30 dias, contados da data do
nascimento, desde que a segurada, nessa mesma data, já tenha completado 15
meses sob cobertura deste seguro”.
Sanseverino explicou que, como o contrato estava em vigor
havia mais de 15 meses, o filho da segurada nascido na sua vigência deveria
ficar automaticamente coberto, até mesmo quanto a lesões oriundas de
má-formação congênita, independentemente de prazo de carência.
O ministro esclareceu ainda que as expressões “segurada”
e “filho da segurada”, usadas pela seguradora na redação do contrato, abrangem
inegavelmente as dependentes como seguradas. “Caso a recorrida quisesse
restringir o campo de abrangência de referidas cláusulas contratuais, deveria
ter especificado serem elas aplicáveis apenas à titular do seguro”, afirmou.
Urgência
Ele comentou que, caso não houvesse cláusula prevendo
exceção à exclusão da cobertura de doenças congênitas, mesmo assim deveria
permanecer a obrigação da seguradora em arcar com as despesas da criança, já
que se tratava de situação de urgência.
“A negativa de cobertura em casos de urgência e de
emergência configura conduta abusiva em contrato de seguro de saúde, por violar
a própria finalidade do contrato, além de ir de encontro às legítimas
expectativas do consumidor”, ressaltou Sanseverino.
A tese da Terceira Turma restabeleceu a decisão do juízo
de primeiro grau, ao determinar a inclusão do menor como dependente no seguro,
além da cobertura para sua má-formação congênita. Os autos retornaram ao TJSP
para o julgamento do recurso sobre danos morais.
Fonte: STJ
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